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【生命的反转】急重症科医生手记

患者虽然不是医生的亲人,但疾病永远是医生的敌人。


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  • 2023.01.08:完成初稿

读后感

看这本书是因为阿宝仔给我转发了本书节选的微博,看着感觉不错,当然就要追一下全本。看完之后发现还是协和的医生写得更好,不过这种故事看多了人容易麻,还是要对生命心存敬畏。

读书笔记

肺栓塞也会引起剧烈胸痛,它和前面提到的心梗、主动脉夹层三者之间很容易混淆。急诊科、心内科医生职业生涯中最害怕的三种胸痛病因就是它们仨,有多少英雄好汉都折在这三种胸痛疾病之下。

临床上,这几类人容易发生肺栓塞:肿瘤患者,血液高凝、手术后长期不活动或卧床、妊娠或长期口服避孕药的患者。因为这些患者的血液容易凝固形成血栓,一旦静脉有血栓形成,血栓脱落就可能随着血液回流至肺动脉,一旦卡住肺动脉,血流马上就会中止,肺脏会立即缺血。

不是所有病人都能做胸部增强CT的。而且要做增强,就要打造影剂,有一定的风险。曾经有病人对造影剂过敏,在CT室直接发生心搏骤停,差点出了人命;也有人造影之后发生了肾脏损伤,那是造影剂对肾脏的影响,很少见,但是还是有可能发生。所以,检查并不是随便可以做的。

如果患上重症肌无力,需要靠一些药物治疗。比如溴吡斯的明,这种药物能重新唤起神经肌肉接头的交接工作,恢复肌肉的力量。此外,还可使用激素、免疫球蛋白类药物配合治疗,我们认为很多重症肌无力患者的发病可能跟免疫异常有关,而激素是最强的免疫抑制剂,所以激素冲击治疗也是有效的,甚至是高效的。

十多年的急诊经验告诉老马,35岁以上的患者,不管有无高血压、冠心病史,只要发生牙齿以下、生殖器以上部位的疼痛,都要排除心肌梗死的可能,而主要排除手段就是做个心电图。心电图检查物美价廉,而且对患者没有任何辐射和损伤,可以反复做,前后对比,更能发现细节。

“心门”不能随便开,关不上了才真叫糟糕

普通病毒性感冒,绝少会有白细胞总数升这么高的。白细胞是人体卫士,就好像城堡的士兵一样,是起“保家卫国”作用的。白细胞可分为中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞等,白细胞总数升高这么多,一般是因为中性粒细胞显著升高,而中性粒细胞攻击的对象一般是细菌,很少会针对病毒,所以,白细胞总数升高往往意味着细菌感染。

患者虽然不是医生的亲人,但疾病永远是医生的敌人。

发热的患者,如果同时伴有皮疹,那是非常有诊断意义的。如果患者自身是清醒的,一般会发现自己身上起了皮疹,并及时告诉医生。这种情况下,医生一般都会把发热和皮疹联系起来看待;但如果患者身在ICU,意识不清或行动不便的时候,皮疹就没那么惹人注意了。

治疗登革热也是一样,还是以对症支持治疗为主。有出血就给输血、止血,并给予补液、维持水电解质平衡等,维持好患者的生命体征,等待机体免疫力自己战胜病毒,医生能做的其实就是这些。一言以蔽之,虽然没有特效药,但不代表要任其发展,而是要积极地为机体创造恢复的条件,等待机体恢复。

房颤的患者,心脏跳动是非常紊乱的,局部血流不够顺畅,那么心脏里面就很容易形成血栓了。一旦血栓形成并且附着在心脏上,某一时刻这个血栓就可能掉下来,随着血液流动,有可能会流入肠子的动脉,拴住动脉后,肠子就会缺血缺氧,就会出现腹痛,严重的还会出血、休克、死亡。

华法林就是双刃剑,一方面能稀释血液,抗凝,预防血栓形成;另一方面,稀释后的血液一旦出血也不容易凝血了,所以必须要监测凝血指标。华法林不能多吃,也不能少吃,而这个患者,断断续续吃,没规律,没怎么查过凝血指标,这都是不对的。

好比两类不同的猎人,专科医生一般都是先瞄准,再开枪;而急诊科医生则是不管三七二十一,先往有鸟叫声的那个方向开一枪,再来瞄准。二者各有利弊。毕竟从急诊科医生角度看,争取时间才是最重要的,很多时候,患者短时间内没办法明确诊断,但急诊医生稍一迟疑,患者可能就没了,必须先做应急处理,再来慢慢检查诊断。

肺炎是一个大诊断,凡是肺部的炎症都可以称之为肺炎。病原微生物(比如细菌、病毒、真菌、立克次体等)可以引起肺炎,理化因素(胃酸反流、放射性损伤等)也可引起肺炎。最常见的还是细菌引起的肺炎,细菌当中,又以肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌等最为常见。

大家可能不知道,虽然都是抗生素,但是能对付的病原微生物并不一定相同,因为不同的病原微生物,会对不同的抗生素敏感。就好像我们担心的恙虫病立克次体这个家伙,偏偏就只对多西环素、氯霉素这些抗生素敏感,而医生先前采用的那些抗生素,看似级别更高,实际上是无效的。

心脏的功能是泵血,如果心脏衰竭了,血液泵不出去,或者说很难泵出去,那么多余的血液就会积聚在心脏。心脏的空间是有限的,总不能都堆积在心脏吧?所以多余的血液也会沿着心脏后方继续积聚下去。左心室后方就是肺静脉,肺静脉也会瘀血,如果瘀血严重,多余的液体(主要是血液的液体成分)就会漏出到肺间质、肺泡,甚至挤满了肺泡。这些液体会沿着气管以痰液的形式喷出,所以我们见到一些心衰的病人会咳出一些粉红色的泡沫痰,那就是血液,是红细胞和水分的混合物。

急诊科和ICU就是一双难兄难弟,在整个医院里面,这两个科室是比较亲密的,或可加上麻醉科。为什么?因为这三个科室有很多交叉的知识点,比如危重症患者的管理,比如气管插管,比如深静脉穿刺等,这些共同基础决定了这三个科室的关系会比较好,尤其是在抢救心搏骤停的患者话题上,他们格外“聊得来”。

室颤,就是心脏乱跳,跳得一点规律也没有,而且动力也不够。正常的心脏跳动是非常强劲有力的,这样才能把血液泵出去。但发生室颤时,心脏跳动得就好像虫子蠕动一样,不可能形成有效的泵血。不用几秒钟,人就会昏迷,然后死掉。

服用降压药长期没效果:可能是其他疾病的锅

肌钙蛋白是存在于心肌细胞上的一种蛋白质,一旦心肌细胞有坏死破裂,肌钙蛋白就会漏出到血液中。这时候抽血化验,肌钙蛋白数量就会升高。一个胸闷的病人,如果同时有心电图改变和肌钙蛋白升高,那就要高度怀疑心肌梗死了。

什么是嗜铬细胞瘤?在人体肾脏上方有一个腺体,叫作肾上腺,如果其上长了肿瘤,这个肿瘤可能就会分泌很多很多的激素,包括肾上腺素、去甲肾上腺素等,这些激素作用在人体都会起到兴奋交感神经的作用,比如会导致血压高、心率快、出汗、兴奋、躁动,等等。

高血压患者如果长期降压治疗效果不好,一定要警惕其他疾病导致了血压升高的可能,尤其是有阵发性血压高、心率快、大汗淋漓、头痛等表现时,要警惕嗜铬细胞瘤,虽然说它的发病率很低,但是可能性不可排除。

如果真的是脑死亡,那么余下的治疗就没有任何意义了,当然,这是对医生而言。对家属来说,有时候只要人还有心跳,他们就愿意倾家荡产来维持,即便这是非常不明智的。

本书中所描述的病例都是比较复杂的,部分甚至属于疑难杂症,临床并不多见。面对疑难杂症,临床医生的诊治过程并不总是顺利的,甚至有些磕磕碰碰,比如要多做很多检查、多走一些弯路,病人要多经受一些折腾,最终才明确诊断(一些病症甚至始终无法得出最终诊断),但这些并非临床常见情况。