【心外传奇】读书笔记

我第一次看到跳动的心脏,真是激动人心的经历,那仿佛是在寻找通往天堂之门。——丹顿·阿瑟·库利《胸外科年鉴》,1986年第41卷第1期第20页


01 破冰之举,拯救蓝婴

在一个相当长的历史时期内,哪怕对一种至为简单的疾病,传统医学(无论中西)也无法为之提供一套完整的卓有成效的治疗,因为医学的发展太依赖其他基础学科的进步了。

到了19世纪末,西方传统医学在生命科学体系完成基本构架之后,才逐步摆脱了黑暗与蒙昧,脱胎换骨,破茧成蝶,开始了在现代医学轨迹上的漫漫征程。自此,各个医学分科与专业始在科学之火的指引下迅速攻城略地,四处开花结果,号称“医学之花”的外科的发展尤为引人注目,这其中又以被后世尊为“外科之父”的奥地利医生西奥多·比尔罗特(Theodor Billroth,1829—1894)的成就最为辉煌。由于他开创性的贡献,腹腔几乎成了外科医生纵横驰骋的跑马场,以其名字命名的部分术式甚至现在仍是某些外科领域临床实践中的规范治疗方式。

我们可以从一位大师的话中大致推断出当时心脏外科的处境。著名英国外科医生斯蒂芬·帕赫特(Stephen Paget,1855—1926)爵士1896年在一本胸外科专著中提道:“心脏外科可能已经达到外科的天然极限,处理心脏外伤的各种自然困难,是没有任何新的方法或发明能够克服的。”这一番话,大致总结了当时学术界对心脏手术的基本认识,我们甚至已无法用悲观来形容,因为显然,当时人们对心脏外科的前途几乎是不抱任何希望的。既然连蜚声世界的外科大师们都持有如此坚决的反对态度,还会有人为这个根本不会有前途的事业继续奋斗吗?

可以肯定的是,格罗斯的轻率,使其失去了一个原本属于他的机会,一个足以令他在心脏外科历史上登坛入圣的机会。 并不气馁的塔西格最终同另外一名外科医生联手开创了一个时代,创立了一个以两人名字命名、一直沿用至今的经典姑息手术方式——B-T分流。这一巨大贡献使这两人在学术界名声大噪,一举成就了他们在业内的大宗师级地位。2006年,一位当年曾在格罗斯手下学习的医生提到这件往事,他说格罗斯后来十分懊悔没能对塔西格的理论给予足够重视,轻易错过了这个本可改写心脏外科历史的机会

要知道,真正有效的抗结核药物链霉素是1944年才出现的,在这之前得了肺结核(肺痨)的,除非极特殊的例外,多数终难免一死。18世纪至20世纪,肺结核在欧洲、南北美洲、非洲及亚洲的许多地方均成为一种流行性疾病,每年都导致成千上万的人死亡。这一恶疾如此可怕和常见,很多文学作品中均有它的影子,比如《茶花女》中的玛格丽特和《红楼梦》里的林黛玉均被作者安排死于该病。可布莱洛克居然就属于那部分例外,他奇迹般地挺了过来。

通常我们说大难不死必有后福,不过是对经历过磨难的人的一种善意美好的期许罢了,磨难就是磨难,它本身并不会孕育任何福祉。写作本书时,出于对所有这些前辈的敬意,我不厌其烦地标注了所有人的生卒年。到本书完成时我忽然发现,相比于同时代其他的前辈人物,布莱洛克逝去得毕竟稍早了些。我更愿意相信布莱洛克的大难不死,是因为他在等待他事业中的那位幸运女神塔西格,上帝还不允许他在未完成其历史任务之前就死掉,纵使是肺结核这个几乎必死的理由也不行!

02 冷冷的心,沸腾的血

塔西格、布莱洛克和托马斯等人的故事后来被导演约瑟夫·萨珍(Joseph Sargent)拍成了电影《神迹》(Something the Lord Made,又称《天赐良医》),于2004年,即该术式创立六十周年之际上映。影片艺术地再现了六十年前的那个激动人心的时刻,性命堪忧口唇青紫的患儿,在分流建立之后即转为粉红。需要指出的是,该片中托马斯的贡献被大大地加强了,他成了贯穿影片始终的关键人物。这一处理从艺术创作上来说无可厚非,但从历史的真实性来看,读者朋友们应该清楚,塔西格才是这一事件真正的核心人物。

比奇洛出生于加拿大马尼托巴省的布兰登,其父为著名医生,创立了加拿大第一家私立医院,其母是一名助产士。1938年在多伦多大学取得医学博士学位后,比奇洛在多伦多总医院做了三年住院医生,1941年作为战地外科医生加入了加拿大皇家军团。“二战”结束后,从欧洲归来的比奇洛获得了血管外科医生的职位,1946年,多伦多总医院外科主任建议比奇洛到美国最负盛名的霍普金斯大学医院进修心血管外科。这是第一例B-T分流获得成功之后的第二年,布莱洛克的声望如日中天,能够到他手下去学习自然是一个极为可贵的机会,而正是这一机会改写了比奇洛的人生,使其在心脏外科发展史上留下了重重的一笔。

可知易行难。人们在当时的观点是,心脏的跳动要么停不了,要么永远停止。而无血术野则意味着流入心脏的血液将不得不暂时中断,这怎么可能呢!这一时期的挑战主要在于如何维持循环。传统的思路是通过泵和管道建立绕过心脏与肺的旁路,进行体外循环,这相当于是要在体外模拟心脏和肺的功能,其技术难度不言而喻。这一研究,甚至早在1934年,B-T分流手术还没出现时就已经开始进行了,只不过孤军奋战的研究者约翰·希舍姆·吉本(John Heysham Gibbon,1903—1973)在初期的应用中遭遇了极大挫折,这使得回到加拿大的比奇洛转而另辟蹊径。 据说在巴尔的摩的一个难眠之夜过后,他想到了一个办法:“我在一个夜晚醒来,想到了解决这一问题的一个简单办法,不需要泵和管道,只需全身降温,减少机体对氧的要求,即可中断循环打开心脏。”

正所谓天时不如地利,地利不如人和。以天时论,他们两人年纪相当,均处于20世纪中期科学技术迅速崛起的黄金阶段,时代呼唤一个可以将心外科更推进一步的大师,这是共同的历史大背景。以地利与人和论,虽然比奇洛起跑在先,但刘易斯也已将后发优势利用到了极致,几乎追平了比奇洛——甚至在某些方面还有所超越,毕竟他是站在前者的肩膀上起步的;再则,他们都必须背靠自己所在的医院,依靠强大的团队合作。最后,一个看似不太重要的非学术方面的因素,却成了决定这次竞争输赢的关键所在——人脉关系,他们都需要有人为其推荐一个合适的病例。

尽管亨利·施万乐观且拥有远见,他还是清楚低温心脏直视手术在心脏外科的应用局限。当他试图修复法洛四联症合并肺动脉狭窄(B-T分流只能缓解症状,而亨利·施万试图根治)时意识到,共存如此多畸形的情况下,是无法在中度低温流入道阻断八分钟的时限内完成修复的,甚至像室间隔缺损(其复杂程度在房缺之上,法洛四联症之下)之类的畸形,也无法在如此短的时间内完成修复,更复杂的修复需要一种新颖的方法。

03 廿载一梦,伟业初成

每一个医生在其执业生涯当中,都会不可避免地遭遇病患的死亡,最初几例病人的离世往往会令该医生终身难忘。这首先是一种恶性刺激,会对他的从业产生重要影响,有的人会因受不了这种刺激而脱下白服离开这个行业,有的人则在反复的刺激中渐渐因习惯耐受而麻木。

吉本在这次会议上吃到了一颗软钉子,但他坚信自己的方向是正确的,于是继续改进各方面的细节。到1938年,在39次动物实验中,已有13次可以获得存活,这在当时已是极为可贵的纪录了。吉本详细记录分析着每一只动物的死亡情况,发现死亡的主要原因是低血压、休克和低氧血症。问题总是随着实验的逐步深入而渐次浮出水面,那就一个一个地啃好了。虽然在当时,也有别的科学家为完善心肺机作出了贡献,但相关的最主要的难题多是由吉本解决的。高处不胜寒,这个孤独的领军人物在这一布满未知困难的领域里披荆斩棘,踯躅而行。

当时需要攻克的技术难点包括心肺机血流调节的精度问题,为抗凝血而加入的肝素与血液的比例问题,混合气体的比例问题,减少溶血的问题,防止各种血栓进入血管的问题,如何选择适当麻醉剂的问题……甚至器械拆卸、清洗、消毒、装配等琐碎的问题均须一一加以解决。这些问题(远非全部)罗列到一起,普通人看着都要头晕的,可吉本却凭着过人的智慧与精力与它们死磕。

经过对死亡动物的详细研究,吉本发现,一个极主要的死亡原因是脏器里的小血栓形成。这使吉本意识到,在血液回到动物体内之前,需要一个过滤器来去除转流过程中形成的栓子。开始,他们用动物的肺组织充当滤网,但这一招似乎没有奏效,实验动物还是死。而后,他们选用了一种人工材料的滤网,才使这一问题得以解决。就这样,经过长达近二十年的辛勤工作,解决了无数的细节问题,吉本付出了常人难以想象的心血,终于将动物实验的结果大大地改进了。1949年到1952年之间,实验动物的死亡率已经由80%下降至10%——这已是当时最好的实验结果了。吉本计划的第一个阶段——在实验动物身上实现体外循环,至此已基本达到目的。基于这些成功的实验结果,吉本开始考虑将实验推进到第二阶段——进行人体试验。

1953年5月6日,这是个值得心脏外科发展史大书特书的日子,吉本用人工心肺机转流26分钟实现修补成功。这是世界首例临床体外循环下心内直视手术。患者于术后两个月做心脏导管检查,显示缺损完全修复。在20世纪80年代后期的随访中,患者生活质量良好。二十年辛苦无人问,一举成名天下知。当丹尼斯得知消息去电话向他表示祝贺时,吉本的兴奋溢于言表,两个寂寞的孤胆英雄真应该为此大醉一番。

1951年到1954年,自明尼苏达大学医院的丹尼斯开始,一共有数人进行了共十三次应用心肺机体外循环下的心脏手术,除1953年5月吉本成功过一次之外,其余均遭遇了失败。这些失败,使已经蔓延的对直视手术修补复杂心脏疾病的悲观情绪雪上加霜。体外循环机的安全性及可行性受到人们的怀疑,其他各个心脏中心对体外循环的研究也纷纷下马。此路似已不通,比奇洛对土拨鼠冬眠的研究,也未能使低温心脏手术的战果进一步扩大,突破时间的限制。

04 绝地中兴,柳暗花明

单说1954年3月26日——心脏外科历史上最令人激动不已的一天。当天发生在明尼苏达大学医院手术室第二手术间的这一幕,如果能够被搬上银幕,即使在最蹩脚导演的执导下,也足以使影院里的多数人痛哭失声。作为供体的父亲尤其让我感动万分。试想在当时,这个试验在一片激烈的反对声中勉强得以实施,手术过程中将会发生什么,没有人可以预料得到。当这一对父子在麻醉前深情地对望一眼之后,他们是否有可能活着再见?

不得不承认,到目前为止,在已被应用到心外手术的技术中,交叉循环是最符合病人生理的技术。放弃一个在生理上近乎完美的技术,转而采用了一个至少目前看来在生理上比交叉循环尚有不足的技术,李拉海医生的这一作为在外科医学史上是令人叹服的。但这又是伦理学压力之下必然的选择,你不能总在每次做手术的时候,都让另一个健康的人冒着一定风险,而且一旦发生重大失败,真的可能是两条命都交代了。

现在,体外循环技术虽已相当成熟,但远非尽善尽美,更非绝对安全,并发症如中风、凝血功能障碍、对血液成分的破坏等问题并未彻底解决。这促使外科医生开始考虑使用体外循环之外的替代方案,不难预料,这又将是另一番艰苦卓绝的征程了。

05 千古谜题,凭谁能解

这种因迷信权威而导致的对客观事物进行错误主观描述的现象,在后来的医学发展中也常常上演。

达·芬奇是文艺复兴运动的先驱,他在十四岁时成为佛罗伦萨一名艺术教师的学徒,这位老师要求他的学生都要学解剖。十年后,达·芬奇成长为一名非凡的艺术家,得到了许多资助甚至特权,应该说是艺术将他引向了解剖学。他以一种近乎病态的痴狂进行解剖研究长达五十年之久,还被授权可以在佛罗伦萨的一家医院进行尸体研究。据说这位艺术家在尸体堆里度过了许多个特别的夜晚……这些不同寻常的经历让达·芬奇对人体结构有了深入的了解,并能够画出真实精准的内脏解剖图。达·芬奇曾经对心脏的结构和功能进行过细致的观察,在他的手稿中记载着如何将蜂蜡注入牛的心脏,以便了解心室的形状及其功能。他还研究了心脏瓣膜的结构和功能,甚至到了五百年后的2005年,他有关心脏瓣膜的绘图作品,还启发英国帕普沃思医院一名心脏外科医师发展出了一种修复心脏瓣膜脱垂的新术式。这种对准确的追求,显然不同于古希腊哲学从思辨和空想出发的认识论,他通过实践探索世界的奥秘,而不盲目接受传统观念或崇拜古典著作。这种观念后来经伽利略发展,由培根总结成为近代自然科学的基本方法。遗憾的是,达·芬奇这些有关心脏的认识在当时没能产生广泛深刻的影响,他的许多工作是几百年之后人们发现了他的手稿才公之于世的。

哈维杰出的贡献既在于他为生物学和医学提供了崭新的科学认识,又在于他为生物学、医学研究开创了新的方法。他把实验方法引入了医学,做出了用实验方法解决医学问题的榜样,真正开启了一个实验医学的大时代。后人认为他完成了近代医学的一次伟大革命,这是关于人体生命的概念框架的根本变革,哈维之后的生物学和医学已经再不是原来的样子了。因此,后人把1628年哈维发现血液循环作为医学生理学成为实验科学的里程碑。在哈维的学说正式提出三百余年之后,当初质疑这一理论有什么实用价值的短视之辈的嘲讽之言犹在耳畔,而人类已经能够挺在心脏上做手术了。自然规律没能让这些人活着看到这些成就,倒也省却了他们自扇耳光的尴尬。

06 血浓于水,性命相托

工欲善其事,必先利其器,布伦道为输血设计了一系列别出心裁的装置。但由于当时的医生们尚不知道无菌操作的观念,也不知道如何抗凝,更不知道血型不合会导致致命性的溶血反应,因此再巧夺天工的设计也不能保障输血的安全实施,批判的声音自然不绝于耳。输血之路,即使找对了正确的方向,若没有傻子一般在崎岖中执著的坚持,最终也难以踏上成功的坦途。

输血技术终于在几次战火的洗礼中日臻完善。当我们回望这段一波三折的历史,在无尽的欷歔感慨当中,也许会对血型发现之前那段输血的历史倍感惊讶——我们居然在黑暗里摸索着爬行了那么久!可是当血型终于被发现时,人们却没能及时认识到它对输血技术发展的深远意义。所幸,兰德斯泰纳的贡献并没有被忽略太久,在战火中猛醒过来的人类世界,于1930年将诺贝尔医学奖授予ABO血型的主要发现者兰德斯泰纳。十年后,兰德斯泰纳又与另外一位合作者发现了人类Rh血型系统,进一步提高了输血技术的安全性,并为防止Rh血型不合导致胎儿溶血死亡提供了理论依据。尤为重要的是,兰德斯泰纳所开创的血清学检测方法使更多新的血型系统的发现成为可能,并成为免疫学发展的重要推力。“二战”后白细胞抗原(HLA)系统的发现,更是为器官移植供体的选择提供了强大的安全保障。

08 妙手成桥,仁心仁术

20世纪20年代,有些外科医生认为颈部及胸部的交感神经切断术能缓解心绞痛的发作。这样做的后果是,患者自觉心绞痛的病情得到了缓解,殊不知冠心病的病理情况并未发生显著改善,心肌缺血仍会发生。只不过,即使发生了心肌缺血,由于有关神经已被切断,疼痛的感觉已变得不那么明显了,病人误以为病情好转,会不自觉地加大活动量。这样,心肌缺血反而会较术前加重,如果发生一次严重的心肌梗死,病人就可能一命呜呼。假如没做这种手术,当心绞痛发作时,病人至少会被迫减少活动,安静卧床,身体对氧气的消耗量下降了,心肌缺血的情况自然会相对减轻。因此,这种貌似可以减轻疼痛发作的手术,实则是病人的一道催命符。

稍后出现的另一种手术也几乎同样声名狼藉。当时的理论认为,减少机体的代谢,就会减少心绞痛的发作。这种说法在某种程度上是有道理的,可部分外科医生居然匪夷所思地基于这一理论开展了甲状腺部分切除术。这给病人带来了巨大的痛苦。因为甲状腺是人体重要的内分泌器官,甲状腺激素与人体的大部分代谢活动有关,当外科医生切除病人的部分甲状腺之后,心绞痛的发作频率固然是减低了,可是甲状腺激素的作用范围极广,术后人体将呈现一种严重的甲状腺激素分泌不足状态。病人好像是爬出了火坑又掉进了冰窖,简直生不如死。

1912年,詹姆斯·赫里克(James Herrick)在美国医学协会的年会中做了题为《冠状动脉突然堵塞之临床特点》的学术报告。他描述了心肌梗死的症状和体征,并展示了心梗的发生是由于冠状动脉血栓形成继发心肌缺血损伤。可惜在当时,他的报告并没有引起多大关注,很多人还将急性心梗的临床表现视为中风或胃肠的问题。直到心电图得到广泛应用,医学界才逐渐接受了这一理论。

1966年,法瓦洛罗在克利夫兰医院成功地完成了世界上第一例利用大隐静脉(腿部的一条浅静脉)的冠状动脉搭桥手术,并确立了正中开胸、血管端侧吻合等技术细节。1970年世界心脏学会在伦敦召开,法瓦洛罗的学术报告征服了在场的多数学者和医生,他们开始相信冠状动脉搭桥手术可以预防冠心病人的心源性猝死,延长其寿命。会后,有个医生开玩笑地说:“我有点儿不相信你们做冠状动脉的手术死亡率那么低呀。”法瓦洛罗很严肃地说:“我不能接受有人怀疑我们的数据,克利夫兰医院的大门随时向你们敞开,你们可以来核查。”事实上,后来确实有很多学者去了克利夫兰医院,当然,他们是去学习的。

1970年的学术会议使法瓦洛罗的事业攀上了一个高峰,可就在所有人都以为他将在美国继续大展拳脚时,他却忽然决定要回到阿根廷,回到那个更需要他的地方。1971年,他回到阿根廷进入一家私立医院,最终将其建设成为南美的医疗重镇,并成立了法瓦洛罗基金,以救助那些看不起病的穷人。他的目标是,不允许任何一个人因为付不起钱而无法看病。1997年,他在一篇自述中提到:“我们的社会变成向钱看了,权力、金钱和享乐变成了最重要的东西,医学界也跟着受了影响,大部分医生的工作非常出色,但很多人为物欲所累。有时候当我参加学术争论时,我搞不清楚有些人是在为医学上的真理而争论,还是在捍卫自己的钱包或者维护自己所在的公司,说这些话我很难过,但这是真的……有些事比钱更重要,我为许多付不起钱的人做过手术,我不过是在手术室里花费了一点儿时间,并没有直接从钱包里掏出一分钱,这种事没什么值得骄傲的。在医学界,我们应该竞争的是如何去帮助别人,而不是看谁赚的钱多……”

2000年7月29日,七十七岁的法瓦洛罗告别了这个世界。美国著名的心脏外科前辈丹顿·阿瑟·库利深情地写道:“我们失去了一位最优秀、最值得尊敬的医生,尽管他自己拒绝冠状动脉搭桥手术之父这一称号……阿根廷人民失去了一位爱国的赤子,一位天才的外科医生,一位悲悯的英雄。”

法瓦洛罗,这位通过心脏手术救人无数的外科医生,结束自己生命的方式,居然是用手枪击穿了自己的心脏。他在遗书中写道:“我经历了生命中最痛苦的时期,在自己的政府面前做一个乞讨者,我够了。”此时他的基金已经负债7500万美元,自己的医疗机构不能正常运转,甚至没有经费参加学术活动,几次求助政府均未获回应。在扣动扳机之前的那一瞬间,他的心已经碎了。

10 风湿啮处,当何如之

心脏的泵血功能,是由其内部一系列复杂的构造和电生理机制实现的,其中瓣膜的作用十分关键,它能保障血液的单向流动。一旦瓣膜出现问题,纵使心脏的搏动再有力量,也无法圆满地完成其功能。以临床上最为常见的二尖瓣狭窄为例,此情况下,舒张期血流由左心房流入左心室时受限,使得左心房压力增高,左心房压力的升高又引起与其相连接的肺静脉和肺毛细血管压力升高,继而扩张和淤血。这时,如果患者进行体力活动,因血流增快,肺静脉和肺毛细血管压力进一步升高,即可能出现呼吸困难,咳嗽,紫绀。

说到二尖瓣狭窄,就不得不提一个十分古老的疾病——风湿(rheumatism)。很多人对风湿的认识仅仅是知道它可以引起关节炎,但在任何医学院有关风湿的讲授中,教师们都不忘提及这样一句话:舔过关节,咬住心脏。原来让人们十分痛苦的风湿导致的关节疼痛,还仅仅是舔了一下,那被风湿咬过的心脏将给病人带来何等的痛苦,也就不难想象了。

风湿热是一种可反复发作的全身结缔组织炎症,主要累及心脏、关节、神经系统和皮肤。其临床表现以关节炎和心脏炎为主,急性发作时通常以关节炎为明显。在风湿活动期过后,不会产生关节强直或畸形等后遗症;但在急性发作阶段的风湿性心脏炎则可致人死亡。急性期过后常遗留程度不等的心脏损害,尤以瓣膜病变最为显著,可形成慢性风湿性瓣膜病,这就是风湿“舔过关节,咬住心脏”这一说法的由来。

艾略特的尝试归于失败,亨利有限的成功亦未能续写,刚刚起步的瓣膜外科,前途一片黯淡,再次如同死寂一般停滞了二十余年。

11 直面死神,祭出王牌

反反复复的失败终于使人们明确地认识到,移植器官所保持的生物机能如何,并不主要取决于外科条件和专家们是否有精湛的手术技艺。移植器官是否能够存活,其关键在于能否恰当地抑制受者与移入的异体器官和组织之间的相互排斥反应。

像所有的成功者一样,伯纳德名动江湖之后,经常被人问及成功的要素是什么。他回答说:机会,想象,能力,运气。很多有过欧美学习经历并有一定能力的年轻人,回国以后非但得不到重用,甚至可能遭到打压。伯纳德却没遇到这些。在开普敦的格鲁特·斯库医院(Groote Schuur Hospital),当伯纳德提出要跟自己的头儿劳教授(J. H. Louw)一起开展心脏的外科手术时,劳回答说:“不不,我没打算做这个,既然你学了心脏外科,那么你来。”非但如此,劳教授还积极地帮助伯纳德组建科室团队,筹办心脏外科实验室。一个人在一生当中被幸运女神关照一次不难,可像伯纳德这种一次又一次被关照的,也太令人嫉妒了。这样一个良好的开端,似乎也昭示了伯纳德日后的辉煌。

如果我们从伯纳德的这次手术仔细回溯,看看这些技术究竟源自何处,不难发现以下事实:心脏外科方面的基本功,包括心肺机的使用,无疑来自明尼苏达大学医院的李拉海和梅奥诊所的柯克林等人;伯纳德此次手术的方法“标准原位心脏移植技术”则是20世纪60年代由洛厄和沙姆卫在斯坦福大学创立的。值得一提的是,沙姆卫的住院医生培训也是在明尼苏达大学完成的,而就在他的住院医阶段将要结束时,伯纳德才开始由普外培训转入心脏外科。那时的沙姆卫绝对想不到,这位来自南非的不起眼的学弟,有朝一日会同自己成为一时瑜亮,竟先于自己完成了心脏移植手术。

一件看似风马牛不相及的事,最终扭转了整个器官移植外科的窘境,这得从1970年一个瑞士青年的无心之举说起。

1970年年初,一位瑞士的研究人员旅行至挪威的哈当厄高原。这是一处人迹罕至的荒凉之地,地面布满了各式形态的石头,他俯身将一小撮土壤装入随身携带的塑料袋——这一习惯在山德士药厂已维系了十余年,为的是通过筛选真菌代谢产物来寻找抗生素类药物。众所周知,当年青霉素的问世解决了大量的感染问题,受青霉素研发过程的启发,学者们纷纷将目光投向土壤菌群。他们坚信,神奇的土壤里一定还藏有别的什么霉菌,具有同样的神效。像这种大海捞针似的举动,每年在世界各地当以千万计,也许就在这位职员取样的同时,世界的其他角落也有人在做同样的事情,这只不过是一个盲选常规的一部分。孰料这一次俯身却非比寻常,拾起了千千万万病人的性命,拯救了穷途末路的器官移植学科,更是成就了山德士药厂开业历史上一段被广为传颂的药物传奇。

其实环孢素的出现,是由一系列因素促成的,这包括团队的合作,薪火相传的科学方法,还有机缘巧合的运气,甚至那些99%的失败的探索和尝试等等都是必要的组成部分。严格说来,环孢素的出现,功劳属于大家。

这些纷争暂按下不表,且说说这环孢素是如何很偶然地进入临床试验阶段的。一直到博雷尔1976年发表论文时为止,山德士公司仍然没意识到环孢素有什么市场价值,他们不想在这个药物上继续浪费钱了。有一天博雷尔接到了剑桥大学一位教授的电话,称看到博雷尔的论文之后,对环孢素很感兴趣,想用来做一些器官移植的动物实验。博雷尔回答道:“我们已经不生产那个东西了,但是我可以到实验室看看还有没有剩余,如果有,我就把那些都给你。”

纵观这段历史,我们不难发现,其实包括1968年由伯纳德掀起的第一波心脏移植高潮在内,这两次高潮事件都与沙姆卫有莫大的关系。遗憾的是,伯纳德尽管当年抢尽了风头,之后在事业上却没有精进。在70年代,伯纳德一直处于传媒的注意当中。他成了飞机上的常客,往返于国际名流之间,他的名字甚至与某化妆品广告公司联系在一起。几年后,他的关节炎恶化,侵犯了他的手,他做不成手术了。无可奈何,一代名医的职业生涯过早地开始一路下滑,他再也无法赢得学院派医生的尊重了。

1987年,六十五岁的伯纳德第三次结婚,娶了一个年纪上可以做他孙女的模特。这段婚姻在十三年后终结,他还和很多著名的美女传出过绯闻,比如意大利女演员兼摄影记者、法国女歌手等。2001年,这位传奇医生到塞浦路斯度假,结果病发辞世,走完了他多姿多彩的一生。

对于伯纳德,沙姆卫认为他是一位名副其实的先行者,可惜在最初的几例心脏移植之后,没有继续在心脏外科方面全力投入,在别的方面分散了太多的精力。言下之意,颇为惋惜。也许伯纳德本该有更大成就,抑或这样五色斑斓恰便是伯纳德最佳的人生选择。

我一度误以为心脏移植应该是整个心脏外科史上最后的故事,集中了人类最顶尖的科技与智慧,是心脏外科辉煌的顶点。可是正当我即将写完这一篇章时,却发现事情到此并没有完结。众所周知,心脏供体短缺的问题目前尚无法完全解决,很多适合心脏移植的病人就在等待供体的过程中,绝望地走向死亡。为此,科学家们开始寻找替代办法,这其实才是心脏外科发展史上的终章——人工心脏,又一段令人惊叹到瞠目结舌的医学传奇。

12 终极挑战,巧夺天工

第一个接受心脏移植的病人华什肯斯基在术后存活了十八天,而第一个接受人工心脏植入的病人克拉克则存活了一百一十二天。这在当时已经是个医学奇迹了,但对于克拉克而言,这一百一十二天却是如噩梦般的痛苦,因此我无法认为他比华什肯斯基更幸运。他的身上出现了一系列并发症,求仁得仁,在众多因为各种机缘巧合而被载入医学史册的病人中,克拉克无疑是为数不多颇值得后人敬重的一位。

不出我们所料的是,这次非同寻常的手术,又使媒体很是热闹了一番,但成功背后,那些常人难以想见的艰辛公众就不怎么热衷了。动力学问题,保护血液有形成分不被破坏的问题,能源问题,生物相容性的材料问题,随人体生理需要的可调节问题……每一个问题的背后都是无数人的付出,若没有疯子一般的执著,很难想象科尔夫是怎么带着自己的人马一路走过来的。皇天不负有心人,因为这一次开创性的手术,科尔夫,加维克,德弗里被永久地载入了医学史。对了,还有那一颗凝结了众人心血的、被命名为加维克7号的人工心脏。有人说,人工心脏的荣誉属于科尔夫,我想,科尔夫本人根本就不介意这些,否则他也不会不止一次用合作者的名字命名这些医疗产品。若非这样的胸襟,他也无法统领这样一个富于创造力的团队,完成这样一个看似不可能完成的任务

13 落日余晖,为霞满天

本书中提到的这些故事,以精彩程度而论,似乎各有千秋,若以对心脏外科发展的重要性而言,心肺机的发明无疑是最具里程碑意义的事件,也是笔者倾注感情最多的部分。除最初的蓝婴手术之外,几乎所有故事均与此直接相关,没有心肺机的出现,就绝无心脏外科的发展。

且从我们的第一位女主角开始吧。塔西格一生在小儿心脏病领域建树颇丰,于1954年获得了美国拉斯克医学研究奖(当年的另外两位获奖者是阿尔弗雷德·布莱洛克和罗伯特·爱德华·格罗斯),1959年成为了霍普金斯大学历史上第一位女性全职教授。但其最卓越的功绩还是参与创立了B-T分流手术。1986年5月21日,塔西格在结束了一次会议之后死于一场车祸,那一天距离她的八十八岁生日只差三天

作为现代小儿外科创始者拉德教授的第一门生,格罗斯因在1938年创立动脉导管结扎术而赢得了巨大荣誉。虽然他忽略了塔西格理论的价值所在,使塔西格转而和布莱洛克联手于1944年确立了B-T分流术,但仅凭动脉导管结扎这一项成就,便使格罗斯在世界小儿外科及心脏外科领域引领风骚达数十年之久。笔者前面没有提及的一个细节是,他所以能在很年轻的时候就完成这一意义重大的手术,是因为他的这次手术根本没有导师拉德教授的准许。他是趁导师度假未归之机,孤注一掷,结果一战成名。此外,他还是美国第一个实施主动脉缩窄手术的人。1968年,英国皇家医学会授予其丹尼斯·布朗金奖(Denis Browne Gold Medal)。1975年,格罗斯当选为美国国家科学院院士。他甚至在晚年病重期间亦坚持参加各种学术会议,参与教学。1988年10月11日,在马萨诸塞州普利茅斯的一家养老院,格罗斯安静地走了。

阿尔弗雷德·布莱洛克因B-T分流术而扬名世界,一度成为当时最炙手可热的外科医生,他可以通过其影响力将门下的弟子送入任何一家医院。他一生弟子众多,其中以创立了得克萨斯心脏中心的丹顿·阿瑟·库利最为出色。布莱洛克晚年当选为美国国家科学院院士和美国哲学学会会员。

费雯·托马斯后来被授予约翰·霍普金斯大学荣誉博士学位,并担任外科实验室负责人,晚年著有自传一本。电影《神迹》基本上较为真实又不失艺术地展现了托马斯不同寻常的一生。

20世纪40年代中期B-T分流术一枝独秀,许多人前来霍普金斯大学医院参观学习,比奇洛创新的激情在此被点燃,他发展了低温的理念。而比奇洛在学术会议上的实验报告又启发了刘易斯,使后者得以在低温的手段下完成了人类历史上第一次心内直视的手术。从封闭手术到直视下从容细致的心脏外科时代,低温扮演着重要的桥梁角色;而且,中度低温的应用,心脏停跳的诱导,深低温下阻断循环,也为体外循环的使用留下了宝贵的遗产。而在低温手段在心脏外科方面已取得优异的初步战果,很多外科医生驻足不前的情况下,吉本却在重重困难中,披荆斩棘,历尽二十年辛苦,为心外科的发展迈出了至为关键的一步——将人工心肺机带入了临床实践。心肺机的出现,使心脏外科的进一步发展进步成为可能,于是瓣膜外科、冠状动脉外科相继出现成熟,甚至心脏移植也在日后成为常规手术,而人工心脏则更是心肺机体外循环技术的直接延续和发展的结果。

虽然体外循环机的最终确立应用是由李拉海和柯克林等人完成的,所有文中提到的人物都在这一历史进程当中发挥了重要作用,但笔者仍然认为,若以功劳大小计,吉本是当之无愧的第一功臣。

李拉海乃是笔者十分钦佩且最为喜欢的一个人物,似乎除“天才”二字之外无以形容其卓越。他的成功一方面是由于其不懈的努力和幸运;另一方面,也许是更为重要的,是他那敏锐的直觉或者说对事物本质的深刻洞察力。这种洞察力虽则常常得益于对前人思维方式的突破,但又是一种似乎与生俱来的高级的创造性思维能力——那些头绪纷繁、表面上看来无从下手的难题,其背后往往隐藏一个异常简单的解决方法。也许只有李拉海这样的天才,才能在当时军心动摇一片悲观的严峻形势下,以“交叉循环”这一天才构想扭转乾坤,中兴残局。

李拉海一生中曾获得包括拉斯克大奖在内的九十多项大奖,但我个人认为最耀眼的名号莫过于“心内直视手术之父”。他确实在这一领域做出了不可替代的贡献。如果说吉本因为心肺机的发明,可称为心脏外科起源过程中当之无愧的第一号人物;那么李拉海由于创造了若干心内直视下手术的第一次,则可被毫无争议地称为第二功臣。同时,他还是一位出色的医学教育家,受其影响的心外科医生包括四十多个国家的一百五十多人。这些人都在心外科领域里各领风骚,最著名的一位是完成了世界上第一例人体心脏移植的南非外科医生伯纳德

抚今追昔,感慨良多。从1628年哈维发现血液循环,到1982年德弗里完成人工心脏的植入,三百多年倏忽而过。人类世界的杀戮与征战几乎没有片刻停歇,但由于无数科学家的艰难探索,有关生命科学的观念、理论技术与方法仍可以在战火的间隙中不断更新,薪火相传的科学精神亦不曾有丝毫改变。大自然总是十分吝啬自己的秘密,不会轻而易举地让我们窥破,人类向征服的方向每走一步,都将付出巨大甚至惨痛的代价,关乎生命的秘密尤其如此。为了心脏外科的发展,无数病人付出了生命,多少医生学者耗尽了青春。历史记住了最终成就辉煌的人的名字,但那些为了推动人类健康事业进步一样付出过心血甚至生命的无名之辈,亦应得到世人的尊敬。

这是一组值得反复玩味的故事,也是一段充满艰辛和血泪的人类拓荒史。回顾心内直视手术起源时,即使天才聪慧如李拉海者,其情绪上仍不免带有强烈的时代印记:“无数的失败、失望、挫折和障碍,天然的,人为的。唯一的解决办法是混合了坚持与固执的信念。”
因此,这也是一部人类追逐梦想并写满坚韧与光荣的历史

大事记

  • 1543年,维萨里出版《人体的结构》。
  • 1628年,威廉·哈维出版《动物心血运动的解剖研究》。
  • 1636年,可用于医学实践的第一支体温计问世。
  • 1665年,理查德·洛厄成功演示动物之间的输血。
  • 1666年(另一说为1667年),洛厄和助手为一名男子输羊血。
  • 1667年,让-巴蒂斯·丹尼斯为一个男孩输羊血。
  • 1668年,丹尼斯为一名男子输入两次羊血后,病人死掉。
  • 1678年,法国议会在法律层面禁止输血的实施,英国皇家学会紧随其后禁止输血。
  • 1679年,罗马教皇颁布法令禁止输血。
  • 1733年,斯蒂芬·黑尔斯首次测量动物的血压。
  • 1777年,桑迪福德描述一个心脏有严重畸形的病例。
  • 1816年,雷奈克发明听诊器。
  • 1818年,詹姆斯·布伦道为一个胃癌病人输血。
  • 1865年,路易·巴斯德提出疾病的细菌学理论。
  • 1867年,约瑟夫·李斯特提出外科无菌原则。
  • 1887年,法洛总结法洛四联症的病例,并提出其解剖学要点和诊断标准。
  • 1895年,威尔海姆·康拉德·伦琴发现X射线。
  • 1896年,德维希·雷恩成功为一位心脏外伤的病人进行缝合。
  • 1896年,里瓦罗基改进袖带血压计。
  • 1901年,卡尔·兰德斯泰纳发表有关血型分类的论文。
  • 1903年,威廉·爱因托芬发明心电图仪。
  • 1923年,艾略特·卡特勒完成第一例二尖瓣膜切开术。
  • 1925年,亨利·苏塔凭借手指的感觉将狭窄的二尖瓣扩开。
  • 1929年,沃纳·福斯曼在X射线指引下将一根导管插入自己的心脏。
  • 1932年,艾伯特·海曼设计手摇电力系统的起搏器。
  • 1934年,约翰·希舍姆·吉本成为马萨诸塞州总医院的住院医师,获得研制人工心肺机的准许。
  • 1939年,罗伯特·爱德华·格罗斯报道他于1938年完成的动脉导管未闭的结扎手术。
  • 20世纪40年代,人类建立第一批血库。
  • 1944年,阿尔弗雷德·布莱洛克完成第一例B-T分流手术。
  • 1950年,威尔弗雷德·戈登·比奇洛报告他的实验结果:狗在20℃的温度下阻断血循环十五分钟,死亡率51%。历史上第一次,一个心脏被打开并观察了一段时间,最后安全关闭。
  • 1951年,克拉伦斯·丹尼斯教授试图在体外循环下修补一个病人的房间隔缺损,手术失败。
  • 1952年,F. 约翰·刘易斯采用低温手段完成第一例心内直视下手术,修补了房间隔缺损。
  • 1952年,保罗·莫里斯·佐尔报道了用自己设计的起搏器将一位重病人的心跳持续维持五十个小时,并使其痊愈出院的病例。
  • 1953年,吉本完成世界首例临床体外循环下心内直视手术。
  • 1954年,克拉伦斯·沃尔顿·李拉海利用亲子之间的交叉循环完成首例室间隔缺损修补手术。
  • 1954年,约瑟夫·爱德华·默里等人完成第一例同卵双胞胎肾移植。
  • 1954年至1955年之间,李拉海团队通过使用亲子之间的交叉循环,为存在复杂心脏畸形的45位儿童施行了直视下的心脏手术。
  • 1956年,查尔斯·贝利做了一千余例瓣膜联合部切开术,死亡率7.9%,德怀特·埃默里·哈肯在同一时期也取得了近似的成绩。
  • 1957年,厄尔·巴肯改进的世界上第一台可移动、电池驱动的“迷你型”心脏起搏器成功应用于心脏术后病人。
  • 1958年,约翰·韦伯斯特·柯克林报道了在梅奥诊所成功应用梅奥-吉本设备在体外循环进行的245例心脏手术。
  • 1958年,奥克·森宁完成世界上第一例心脏起搏器的植入手术。
  • 1958年,弗兰克·梅森·曾根发明冠状动脉造影术。
  • 20世纪60年代,斯塔尔-爱德华兹瓣膜成为人类历史上第一个可供置换的人工瓣膜。
  • 1964年,詹姆斯·哈迪将一枚大猩猩的心脏移植入人体,手术失败。
  • 1966年,勒内·赫罗尼莫·法瓦洛罗成功地完成了世界上第一例利用大隐静脉的冠状动脉搭桥手术。
  • 1967年,克里斯蒂安·伯纳德完成首例人体心脏移植。
  • 1976年,第一篇有关环孢素抗淋巴细胞的研究论文发表。
  • 1977年,安德烈亚斯·格林特茨格实行了第一例冠状动脉球囊扩张术。
  • 1980年,美国食品与药品管理局批准诺曼·爱德华·沙姆卫用环孢素进行人体临床试验,一年的术后生存率达到了90%。
  • 1982年,威廉·约翰·科尔夫团队设计的人工心脏“加维克7号”首次植入人体。
  • 1987年,西格沃特在临床首次成功应用介入技术在冠状动脉放置支架。
  • 2001年,美国食品与药品管理局批准一种名为AbioCor的人工心脏,可用于永久植入人体。
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